Симптомы, профилактика и реабилитация при инсульте головного мозга

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – одна из основных причин смертности в России и большинстве стран Европы. По статистическим данным она занимает второе место по смертности после сердечно-сосудистой патологии (ИБС), унося ежегодно почти 5 миллионов жизней, и оставляя инвалидами еще по 3,5-4 миллиона человек.

В связи с тем, что население нашей страны ежегодно стареет, наблюдается тенденция к росту данных показателей. Несмотря на усиление профилактических мероприятий, улучшения диагностики и лечения инсультов, по оценкам ученых пик смертности придется на 2035-2045 год, достигнув 7-7,5 миллионов умерших в год.

Профилактика

• Отказ от курения – полный отказ от сигарет, и воздержание в течение 5 лет, снижает риск развития ОНМК до минимума. Курение более 5 сигарет в день увеличивает риск развития ишемического инсульта на 50%.
• Прекращение приема алкоголя – злоупотребление этиловым спиртом приводит к повышению липопротеидов низкой плотности в крови, что является первопричиной атеросклероза сосудов.
• Борьба с гиподинамией. Повышение физической активности до 60-70% от максимально возможной, снижает смертность от инсульта на 25%.
• Борьба с ожирением.
• Прекратить прием некоторых лекарств: длительный прием бета-адреноблокаторов и тиазидных диуретиков приводит к повышению содержания в крови липопротеидов низкой и очень низкой плотности.
• Рекомендуется строгий самоконтроль глюкозы крови, прием сахароснижающих препаратов или инсулина при сахарном диабете. Проведенное в США исследование показало, что при контролируемом уровне сахара крови, частота развития инсульта снижается на 15%.
• Рациональное питание: рекомендуется употреблять больше фруктов, овощей, ягод, рыбы и морепродуктов, оливкового масла, ограничить прием животных жиров, молочных продуктов и поваренной соли, исключить из рациона маргарин и сливочное масло.
• Следить за артериальным давлением и регулярно принимать антигипертензивные препараты. Примерно 70% пациентов, поступающих в отделение ОРИТ страдают гипертонической болезнью, и в момент госпитализации имеют систолическое давление от 170 мм.рт.ст.
• Антитромботическая терапия: многократные исследования показали, что прием аспирина (тромбо-АСС, кардиомагнил и т.д.) снижает риск развития инсульта на 32%.

Только выполнение всех вышеуказанных правил, сводит к минимуму развитие инсульта.

Причины

Основной причиной развития инсульта является ухудшение или полное прекращение кровообращения в артериях питающих головной мозг. Прекращение притока крови ведет к гибели нейронов.

Прекращение поступления крови возникает по следующим причинам:

• Атеросклероз сосудов головного и спинного мозга.
• Тромбоэмболия – оторвавшийся тромб, чаще всего из предсердий, перекрывает артерию в мозге.
• Стремительное снижение или повышение АД.

Вышеуказанные причины характерны для ишемического инсульта. Развитие геморрагического инсульта происходит по причине разрыва слабой или деформированной стенки сосуда, с выходом крови в желудочковую систему мозга или подпаутинное пространство.

Классификация инсульта

Все ОНМК делятся на две большие группы по своему происхождению: ишемические инсульты (инфаркт мозга) и геморрагические инсульты.

Ишемический инсульт

Данный вид ОНМК встречается часто – в 70-80% случаев, и делится на несколько видов:

1. Атеротромботический инсульт – самая распространенная форма заболевания, возникающая у лиц старше 45 лет. Связано это с атеросклеротическими изменениями в сосудах головного мозга.
2. Кардиоэмболический инсульт – нечастая форма ОНМК, которая характерна для людей с ишемической болезнью сердца, постоянной формы фибрилляции предсердий, а также перенесших инфаркт миокарда. Оторвавшийся тромб из правого предсердия с током крови попадает в артерии головного мозга, вызывая быстрое развитие неврологических симптомов.
3. Гемодинамический инсульт – развивается при понижении АД, что может происходить на фоне гиподинамии (лежачие больные, в основном преклонного возраста), при брадикардии и во время инфаркта миокарда.
4. Лакунарный инсульт – второй по распространенности вид ОНМК, преимущественно развивающийся у пациентов с атеросклерозом перфорирующих сосудов, соединяющие центральные артерии. Данный вид инсульта опасен тем, что поражает преимущественно подкорковые отделы мозга – базальные ядра, ядра моста и т.д. В этих отделах мозга расположены жизненно важные структуры, даже небольшое повреждение которых может привести к инвалидизации и летальному исходу.

Геморрагический инсульт

Данный вид ОНМК возникает значительно реже, в отличие от ишемического типа, и составляет 20-30% от всех случаев. Геморрагический инсульт подразделяется на два типа:

1. Внутримозговые кровоизлияния – тяжелая форма ОНМК, приводящая к летальному исходу в течение первой недели от начала болезни в 60% случаев. Вызван данный тип инсульта разрывом стенки артерии головного мозга, чаще всего с выраженными атеросклеротическими изменениями. У молодых людей такой вид инсульта возникает при врожденной патологии сосудов (аневризмы, повышенная извитость), а также при тяжелом течении сахарного диабета, в результате макроангиопатий, обычно на фоне полного благополучия.
2. Субарахноидальные кровоизлияния – возникают значительно реже, и при своевременном обращении за медицинской помощью, протекают благополучно. Разрыв сосудов при этой форме ОНМК происходит на периферии головного мозга, и кровь при небольших размерах гематом, локализуется на ограниченном участке, порой даже бессимптомно. При обширных субарахноидальных кровоизлияниях кровь распространяется в подпаутинном пространстве, постепенно спускается к стволу мозга и намету мозжечка, что может привести к тяжелому отеку и вклинению головного мозга. Для таких случаев характерно постепенное прогрессирование неврологической симптоматики, от головных болей и головокружения, до парезов и комы (при вклинении).

Симптомы

При ОНМК симптоматика разнообразная, и напрямую зависит от локализации пораженного очага, а также от его диаметра. Ишемический инсульт, протекает более благоприятно, и начинается со следующих симптомов:

• Сильная головная боль
• Потеря сознания
• Оглушенность, или повышенная возбудимость
• Головокружение
• Расстройства речи и зрения
• Параличи конечностей
• Нарушение ходьбы

Для ишемического инсульта характерны предвестники, которые пациенты могут отмечать за несколько дней до наступления острого периода заболевания – периодически возникают речевые и зрительные расстройства, онемение конечностей и т.д.

Геморрагический инсульт развивается стремительно, и в 90% случаев пациенты поступают в лечебное учреждение уже в коме.

Перед началом заболевания больные ощущают сильнейшую головную боль, и в течение считанных минут теряют сознание. При этом происходит повышение АД, нарушается дыхание, отмечается ослабление зрачковых рефлексов на свет, отмечается ослабление тонуса мышц конечностей, повышение температуры до высоких цифр.

Диагностика

При поступлении в специализированное медицинское учреждение диагностику заболевания проводит дежурный терапевт или невролог. По существующему приказу Министерства здравоохранения, все специализированные центры, занимающиеся лечение и последующей реабилитацией больных с ОНМК, должны быть оснащены компьютерным или магниторезонансным томографом (КТ или МРТ).

Данные виды обследования являются «золотым стандартом» в неврологии при диагностике инсультов. Они позволяют увидеть как свежие, так и старые очаги в головном мозге, отличить ишемический тип от геморрагического, выяснить локализацию процесса. Это позволяет неврологам начать лечебные мероприятия в кратчайший срок, тем самым снижая риск смертности.

Зачастую поступающие с инсультом больные находятся без сознания, в тяжелом состоянии, и собрать жалобы не удается. Врач может судить о наличии ОНМК по очаговой и общемозговой симптоматике.

При отсутствии в медучреждении КТ или МРТ, проводится:

• УЗИ головного мозга.
• Люмбальная пункция для дифференциальной диагностики ишемического и геморрагического инсульта.
• Окулист проводит осмотр глазного дна, для выявления отека диска зрительного нерва.

Вне зависимости от оснащенности медицинского учреждения необходимым диагностическим оборудованием, пациенты с подозрением на ОНМК, должны быть доставлены в приемное отделение в течение часа от начала заболевания. Промедление может стоить жизни.

Лечение

При всех видах ОНМК лечение начинается с оказания первой помощи:

1. Необходимо уложить больного.
2. Голову повернуть набок, чтобы избежать аспирации рвотных масс в дыхательные пути.
3. При отсутствии сознания у пациента, рекомендуется проводить сердечно-легочную реанимацию — не стоит дожидаться отсутствия пульса, начинать надо сразу, до приезда скорой.
4. Вызвать бригаду скорой помощи – не пытаться доставить пациента с инсультом самостоятельно.

При поступлении в больницу, лечение начинается незамедлительно. Оно разделяется на две большие группы: базисное лечение, направленное на поддержание жизненных функций, а также на дифференцированное лечение. Данный этап лечения проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Базисное (недифференцированное) лечение

Устранение сердечно-сосудистых нарушений: повышенное артериальное давление снижают постепенно, с помощью раствора магнезии или дибазола. При низком артериальном давлении вводят растворы реополиглюкина или физ.раствора, кордиамин до подъема АД до 130-140/80-90 мм.рт.ст. При определении с помощью ЭКГ аритмий, вводят лидокаин или другие антиаритмические средства.

Восстановление дыхания и проходимости дыхательных путей: отсосом устраняют слизь из верхних дыхательных путей, в некоторых случаях производят интубацию и ИВЛ, вводят назогастральный зонд.

Для устранения, а также в целях предупреждения отека головного мозга вводят фуросемид и дексаметазон.

Для улучшения деятельности головного мозга внутривенно вводят растворы пирацетама, актовегина.

Для устранения возбуждения, в целях безопасности больного, вводят реланиум или дроперидол, погружая пациента в искусственный сон.

При наличии высокой температуры производят охлаждение тела посредством обтирания водно-спиртовым раствором, вводят анальгин, папаверин.

Дифференцированное лечение

После проведенного КТ или МРТ, когда подтвержден ишемический характер инсульта, дополнительно к базисному лечению добавляют следующее:

• Кавинтон или трентал для улучшения кровообращения в головном мозге.
• Антикоагулянты – гепарин или фраксипарин, для предотвращения тромбообразования в сосудах.
• Для предупреждения кровоизлияний в зону ишемического очага, вводят раствор дицинона 12,5%.

При геморрагическом инсульте, особенно с желудочковыми кровоизлияниями, обязательно применяют растворы препаратов, предотвращающие дальнейшее кровотечение – дицинон, аминокапроновую или аминометилбензойную кислоту. В связи с кровопотерей и нарушением реологических свойств крови, целесообразно применение реополиглюкина или гемодеза.

При субарахноидальных кровоизлияниях требуется консультация нейрохирурга. При появлении отека и вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие, нередко проводятся операции – трепанация черепа с целью устранения гематомы.

Реабилитация

ОНМК требует не только лечения, но и длительного периода восстановления, или реабилитации. Процесс реабилитации начинают проводить еще в остром периоде инсульта. Для этого проводятся следующие процедуры:

• Лечение положением. Правильное расположение пациента, как в условиях реанимации, так и в неврологическом отделении, дают хорошие результаты для восстановления движений пораженных конечностей.
• Дыхательная гимнастика.
• Лечебная гимнастика проводится врачом ЛФК по специально разработанным системам Кэбота, Бобат, Войта.
• Занятия с логопедом, который занимается восстановлением речевых и письменных расстройств.
• На родственников или младший медицинский персонал возлагается огромная задача – обучение пациента самостоятельному передвижению и самообслуживанию, употреблять пищу.
• Значительную роль в период реабилитации играет массаж.

В раннем восстановительном периоде после перенесенного инсульта, который длится с 21 дня по 6 месяц от начала болезни, основными задачами являются:

• Поддержание благоприятного ответа нервной системы на постепенно увеличивающуюся нагрузку.
• Повышение устойчивости пациента к физическим нагрузкам.
• Продолжается обучение навыкам самообслуживания и самостоятельного перемещения.
• Коррекция расстройств речи и нарушений психических состояний.

Реабилитация в позднем восстановительном периоде, который длится до года, а также в период стойких остаточных проявлений, необходимо проводить следующие восстановительные мероприятия:

• Улучшение координации и сочетанности движений мышц разных участков тела больного и восстановление объемов движений в суставах туловища и конечностей.
• Дальнейшее совершенствование мелкой моторики кисти и пальцев.
• Улучшение работы мышц рта и лица.
• Продолжение занятий с логопедом, для восстановления речи больного.

О том, можно ли проходить реабилитацию после инсульта в домашних условиях, смотрите в этом видео:

Последствия

О последствия ОНМК, как при ишемическом, так и геморрагическом типе, можно говорить только через год после приступа. Так как наиболее часто поражается участок мозга, который кровоснабжает средняя мозговая артерия, у больного достаточно долго (нередко на всю жизнь) сохраняется паралич и онемение конечностей на противоположной стороне от очага.

При повреждении структур левого полушария возникает нарушение речевых функций. При ишемии базальных ядер и гиппокампа отмечается стойкое нарушение психики – больные становятся агрессивными, плаксивыми, забывчивыми.

В большинстве случаев, у лиц работоспособного возраста, в позднем восстановительном периоде проводится медико-социальная экспертиза, для установления группы инвалидности, определения утраты работоспособности и разработки индивидуальной программы реабилитации.

В связи с тяжелыми последствиями инсульта, больным требуется постоянная посторонняя помощь и уход. Эти тяжелые заботы возлагаются на плечи родственников на долгие годы. Поэтому, соблюдая профилактические меры проще предотвратить заболевание, чем потом его долго лечить.